Abrechnung im ambulanten Pflegedienst: Ablauf, Voraussetzungen und Fehler

Zwei Kostenträger, zwei Abrechnungswege

Ein ambulanter Pflegedienst rechnet in der Regel mit zwei Arten von Kostenträgern ab. Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach dem SGB V, also vor allem Behandlungspflege, zahlt die Krankenkasse. Leistungen der Pflegeversicherung nach dem SGB XI, etwa Grundpflege als Pflegesachleistung, zahlt die Pflegekasse.

Beide Wege haben eigene Voraussetzungen und Vergütungsvereinbarungen. Dieser Ratgeber konzentriert sich auf die Abrechnung der häuslichen Krankenpflege, weil dort die meisten Fehler entstehen: Sie hängt an einer gültigen Verordnung und an Fristen.

Die Grundlagen: Verordnung, Genehmigung, Leistungsnachweis

Abrechenbar ist eine Leistung der häuslichen Krankenpflege nur, wenn drei Dinge zusammenpassen: eine ärztliche Verordnung auf Muster 12, die Genehmigung durch die Krankenkasse und ein Leistungsnachweis, der belegt, dass die Leistung wie verordnet erbracht wurde. Fehlt eines davon oder passen die Angaben nicht zueinander, kommt es zu Rückfragen oder Kürzungen.

Ablauf der Abrechnung Schritt für Schritt

So sieht der typische Weg einer Leistung bis zur Zahlung aus:

• Die Praxis stellt die Verordnung aus, der Pflegedienst prüft sie auf Vollständigkeit
• Einreichung bei der Krankenkasse, nach der HKP-Richtlinie spätestens am dritten Arbeitstag nach Ausstellung
• Die Krankenkasse entscheidet über die Genehmigung, bis dahin trägt sie bei rechtzeitiger Einreichung in der Regel die Kosten
• Der Pflegedienst erbringt die Leistungen und dokumentiert sie im Leistungsnachweis
• Die Abrechnung wird elektronisch an die Kasse übermittelt, direkt oder über ein Abrechnungszentrum
• Die Kasse prüft und zahlt, bei Unstimmigkeiten folgt eine Rückfrage oder Kürzung

Voraussetzungen für eine abrechnungsfähige Leistung

Neben einer gültigen, genehmigten Verordnung braucht der Pflegedienst einen Versorgungsvertrag mit den Kassen und eine eigene IK-Nummer, über die alle Abrechnungen laufen. Die erbrachte Leistung muss außerdem zeitlich im Verordnungszeitraum liegen und in Art und Häufigkeit der Verordnung entsprechen. Mehr dazu, was eine Leistung abrechnungsfähig macht, finden Sie im Glossar.

Typische Fehler und Kürzungen

Die meisten Kürzungen entstehen nicht bei der eigentlichen Abrechnung, sondern vorher: eine abgelaufene Verordnung ohne rechtzeitige Folgeverordnung, eine verspätete Einreichung, Leistungen außerhalb des Zeitraums oder Häufigkeiten, die nicht zur Verordnung passen. Eine ausführliche Liste mit Checkliste finden Sie im Ratgeber Die häufigsten Abrechnungsfehler bei häuslicher Krankenpflege.

Warum die Verordnungsverwaltung über die Abrechnung entscheidet

Wer Verordnungen in Excel oder auf Papier verwaltet, merkt Lücken oft erst bei der Abrechnung, also Wochen zu spät. Mit einem sauberen Verordnungsmanagement fällt schon beim Eingang auf, wenn eine Angabe fehlt, und Fristen für Folgeverordnungen werden überwacht, bevor eine Lücke entsteht. Genau dafür ist Verora gebaut: Verordnungen erfassen, prüfen, Fristen im Blick behalten und Folgeverordnungen rechtzeitig bei der Praxis anfordern.

Häufige Fragen